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實習醫生開錯藥醫死人 藥紙錯加同房病人5藥





 【明報專訊】沙田威爾斯親王醫院發生實習醫生寫錯藥單醫死人事故,一名本身患有心臟病、糖尿病及慢性腎功能衰竭等疾病的73歲老婦,上周五因充血性心臟衰竭入院在內科病房留醫,駐院醫生為她處方慣用去水丸等血壓藥物後,一名新派駐病房實習的醫生錯誤將另一名病人5種血壓、心血管及糖尿藥加在老婦藥紙上,令老婦服用後血壓急降,3日內腎衰竭死亡。

 

應屆畢業 調威院內科不足10日

 

醫管局表示,肇事女實習醫生是應屆醫科畢業生,剛於7月新入職派往威院內科部,發生事故時在該病房工作不足10日,由於事態嚴重,威院已成立調查委員會徹查事故因由,調查料於8周內完成,然後呈交醫管局總部,女實習醫生目前仍在威院工作未被停職。

 

身亡的73歲老婦,一向患有心臟病、高血壓、主動脈瓣狹窄、貧血、糖尿病及慢性腎功能衰竭等病,一直在威院專科門診跟進治療,並需服用心臟科藥物及注射胰島素,控制心臟及糖尿病病情,她在上周五(8日)因氣促到威院急症室求診,診斷為充血性心臟衰竭,約凌晨時分轉送內科病房留醫,並獲內科駐院醫生處方慣服的4種藥物(包括去水丸、鈣片、阿士匹靈和胃藥)及額外利尿劑,以紓緩心臟衰竭問題。

 

七旬婦血壓低 吃藥血壓再降

 

但該名女實習醫生其後卻錯將另一名同晚入院的同房病人5種處方藥物,再加在老婦的藥紙上,駐院醫生並未知情。

 

翌日早上約7時半,病人按藥單服用10種藥物,包括5種不是她慣用的血壓、心衰竭、冠心病藥物「美托洛爾」、「博脈舒」、「速必瑞錠」和控制糖尿口服藥「達美康」及「甲福明」。

 

其後當值醫生巡房發現病人藥紙多了5種不屬於她的藥並叫停,但老婦約於早上11時已出現血壓急降,情危殆,轉送加護病房並處方升壓劑急救,至本周一(11日),老婦慢性腎衰竭急劇惡化,下午5時半不治。

 

疑未按指引交上級核實

 

威院發言人說,病人入院時已出現血壓低和心臟功能差的問題,女實習醫生錯誤在藥紙加上的兩種血壓和心衰竭藥,令她服用後進一步出現血壓下降,血液輸送不到腎臟。雖然按指引,實習醫生為病人處方後,須由上級醫生核實確保無誤,但由於今次事件疑是實習醫生在駐院醫生為病人簽處藥方後,再自行在病人藥紙填上資料,故調查委員會亦須調查箇中原因。

 

梁卓偉遺憾 醫管局徹查

 

院方已經向死因裁判官呈報個案,並稱會配合調查工作,事件亦透過「早期事故通報系統」向醫管局總部匯報。有關調查委員會主席由新界東醫院聯網質素及安全統籌專員蘇慶餘醫生擔任,5名成員分別來自威院、大埔那打素醫院及醫管局總部。

 

署理食物及衛生局長梁卓偉就事件表示十分遺憾,並向逝世病人的家人致以深切慰問,已責成醫管局即時徹查事件。香港醫院藥劑師學會則促請醫管局檢視目前處方藥物把關是否足夠保護病人安全。



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